PRO在强直性脊柱炎领域的临床应用
PRO在强直性脊柱炎领域的临床应用
近年来，医疗服务强调以患者为中心，患者报告结局（PRO）在疗效评估中的地位越来越重要，已获得诸多研究者的关注和提倡。例如在强直性脊柱炎（AS）领域，从症状控制、疾病活动度、影像学进展、结构功能方面，进行各个方面的评估指标。在这些疗效评估指标中，有以患者自我报告为主的评分、也有以临床医生、观察者或实验室可测量的疾病指标为主的评分。今天，我们就来聊一聊AS疗效评估中的 PRO 测量指标（PROMs）。
PRO和 PROMs 是什么？
PRO是指直接来自患者本人、有关其健康状况和治疗效果的主观反应，不包含临床医生或其他任何人对患者主观反映的评释。其包含一系列内容，如患者的身体、心理和社会活动的功能状态，还包括患者的健康行为频率，反映了患者对治疗的满意度和依从性，常用于评估和了解患者疾病负担及其临床获益[1]（图1）。
在医疗实践中，患者对疾病相关的治疗体验往往与医生的观点不同，在病情的严重性程度上一致性程度较低；而且，依赖于检测的临床终点指标改善也并不总是能反映患者疾病或病症的改善。因此，PRO成为临床研究和治疗中不可替代的工具，有助于我们更综合全面地解释临床结果、评估治疗效果并最终做出正确合适的治疗决策[1]。
PROMs是指用来测量患者健康状况或与健康相关的生活质量的工具， 其通常是简短的自填式量表，能够适时地测量患者的某个时间点的健康状况或健康相关的生活质量。PROMs 分为特异性量表和普适性量表：针对特定疾病的特异性量表能提高对患者症状和病情相关反应的测量准确度和灵敏性，而普适性量表用于一般人群或广泛的疾病状况，对于微妙的治疗效果的检测不够敏感，可能无法提供有关疾病重要方面的信息[1]。
背痛、晨僵、疲乏，AS 三大症状如何评估？
虽然ASAS反应标准及疾病活动度指标可一定程度地反映患者的症状改善情况，但复合指标往往关注的是症状改善的总体情况，而非某个具体症状表现的严重程度。对于患者自身来说，具体症状的改善是更为直接的感受，直接影响其对疗效的评估。下面，我们以腰背痛、晨僵和疲乏——即AS患者最常报告的三大症状的评估为例来进行介绍。
1、总背痛和夜间背痛评分[2]
在 ASAS 反应标准以及 ASDAS、BASDAI 疾病活动度的评估中，都包含有关于患者脊柱疼痛或夜间疼痛的问题（图1和图2）；
图 1：ASAS 反应标准中关于脊柱疼痛的问题
图 2：BASDAI 评分中关于脊柱疼痛的问题（Q2）
2、晨僵[2]
即 BASDAI 评分中Q5 和 Q6 的平均值；
图 3：BASDAI 评分反映晨僵程度的Q5和Q6
3、睡眠和疲乏
患者的疲劳程度通常采用慢性疾病治疗的功能评估（FACIT）中的疲劳量表（FACIT-fatigue） 进行评价。FACIT-fatigue 量表具有 13 项问题，用以衡量患者在过去一周内正常的日常生活中的疲劳水平（图 4）。FACIT-fatigue 评分越高，表明患者的疲乏程度越重（图 5）。FACIT-fatigue量表是一种普适性量表，便于跨疾病进行比较[3]。
此外，患者的睡眠障碍水平一般使用 Jenkins 睡眠评估问卷（JSEQ，图 6）进行评价。患者自我报告在过去的一个月里经历下列问题的天数，对不同天数进行分类，没有此经历=0；经历 1-3 天=1；经历 4-7 天=2，经历 8-14 天=3，经历 15-21 天=4，经历 22-30 天=5，总分在 0-20 分之间，分数越高，说明睡眠障碍程度越严重[5]。
图 4：FACIT-疲劳量表[4]
图 5：FACIT-疲劳亚量表评分指南（“-”指负向评分）[4]
图 6：JESQ 睡眠评估问卷
患者的身心理和社会功能是否得到了改善？
在慢性疾病的治疗中，除了控制症状，我们关注的还有患者的健康状况以及与健康相关的生命质量（HRQoL）的报告。HRQoL 的评估非常复杂，需纳入多重其他疗效指标进行综合考虑。目前在 AS 研究治疗领域，主要以 SF-36 评估量表、强直性脊柱炎生活质量问卷（ASQoL）作为指标对患者的健康状况进行评估。
1、SF-36[6]
SF-36 是一套适用于普通人群的生活质量测量方法，在不同患者群体中显示出对显著治疗效果的敏感性。其内容包含 8 个领域：生理机能（PF，Physical Functioning）、 生理职能（RP，Role- Physical）、躯体疼痛（BP, Bodily Pain）、一般健康状况（GHP：General Health perceptions）、精力（VT，Vitality）、社会功能（SF， Social Functioning）、情感职能（RE，Role-Emotional）和精神健康（MH, Mental Health）。
但 SF-36 的评分系统相对复杂，不同领域模块可生成不同的亚量表评分，其总分可分为躯体健康总评（PCS）和精神健康总评（MCS），分值 0-100 分，分数越低，患者的功能障碍越严重、生活质量越差。
图 7：SF-36 PCS 和 MCS 的不同计分法（实线：正权重；虚线：负权重）
2、ASQoL[7]
相对于 SF-36 来说，ASQoL 是一种有效和可靠的疾病特异性工具，可用于评估 AS 对患者生活质量的影响，并适用于临床实践。
ASQoL 总共包含 18 个问题，每个问题的回答为“是”或“否”，回答“是”计 1 分，“否”计 0 分。将所有问题的项目相加得到总分。分数越高，说明生活质量越差。
表 1 ：ASQoL 问卷
3、工作效率与活动影响调查问卷（WPAI）[8]
除了以上两种HRQoL 评估工具外，WPAI 也是一种常用的研究工具，用以评估患者的工作效率和活动障碍。它已在多种疾病领域，如类风湿关节炎（RA）、银屑病、皮炎、哮喘中得到验证和应用。在对 AS 患者的评估中，主要采用的是WPAI-AS（或 WPAI-SpA）量表评分。
WPAI-AS 是一份由 6 个问题组成的评分问卷，用于调查 AS 患者在受访前七天由于疾病而造成的旷工、出勤、工作效率下降或日常生活障碍的情况。
由此量表可得出 4 个分值：因病缺勤率、因病所造成的工作损失（在出勤的前提下）、整体工作损失以及活动损伤。所有分数×100，以百分比表示。数值越高，表示损伤越大和工作效率越低。
表 2：WPAI 问卷
AS 作为一种慢性炎症性疾病，将导致疼痛、关节僵硬、疲劳，并造成不同程度的脊柱融合、发生功能障碍，对患者的 HRQoL 有显著影响。在对AS进行疗效评估时，不仅需要临床客观指标的检测，也需要结合PRO。因为临床测得状态改善并不意味着患者的功能或感受也同样得到了改善，我们需要获得患者的感受和其真实的治疗体验，才能更科学地评价临床疗效。缓解症状、改善机能、提升患者生活质量是AS患者疾病治疗所追求的目标。
参考文献：
[1] 隆莉芝，等. 中国全科医学杂志, 23(32):1-9.
[2]J Sieper, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(Suppl II): ii1–ii44.
[3]Yellen SB, et al. J Pain Symptom Manage. 1997 Feb;13(2):63-74.
[4]https://www.facit.org/measures/FACIT-Fatigue
[5]Muhammad Salman, et al. Journal of Pharmacy Practice and Community
[6]Medicine.2018, 4(1):4-6.
[7]Vibeke Strand, et al. Rheumatoid Arthritis. 2009, Pages 237-259.
[8]Doward LC, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Jan;62(1):20-6.
*图文摘选自：医学界风湿与肾病频道